まずは、旧情報を入力して下さい。

必須お名前
フリガナ
必須性別
必須メールアドレス
所属支部
その他の支部:
勤務先
卒業年度

以下、変更する項目のみ入力して下さい。

お名前 変更後
フリガナ 変更後
メールアドレス 変更後
所属支部 変更後
その他の支部:

勤務先名称 変更後
勤務先 郵便番号 変更後
勤務先住所 変更後
勤務先電話番号 変更後

自宅郵便番号 変更後
自宅住所 変更後
自宅電話番号 変更後

その他・お問い合わせ

名簿掲載先・郵便物送付先についてお尋ねします。

必須名簿掲載先
必須郵便物 送付先

個人情報保護について

ご登録時の個人情報につきましては、
大阪行岡医療専門学校長柄校放射線科学友会 個人情報保護規程に則り、
適正にお取り扱いさせていただきます。

必須送信確認